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Solicitud de "Regreso Seguro a Casa" del Departmento de Policia de Wheeling
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Solicitud de "Regreso Seguro a Casa" del Departmento de Policia de Wheeling
Información de la persona con Discapacidad
Nombre
Apodo
Fecha de Nacimiento
Sexo
Raza
Color de Ojos
Altura
Pelo
Color de Pelo
Descripción Física (Cicatrices, Marcas, Tatuajes, Lentes)
Descripción Física (Cicatrices, Marcas, Tatuajes, Lentes) Linea 2
Diagnostico - Linea 1
Diagnostico - Linea 2
Diagnostico - Linea 3
Verbal / No Verbal
Idioma (s) que Habla
Método de Comunicación
Dirección
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil:
Nombre del Padre, Guardián, Cuidador
Nombre:
Relación
Dirección
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil:
Correo Electrónico
Nombre de Otros Miembros de la Familia o Cuidadores
1. Nombre
Relación
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil
2. Nombre
Relación
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil
3. Nombre
Relación
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil
4. Nombre
Relación
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil
** Favor de numerar el miembro adicional de la familia en orden de preferencia de contacto. **
Información Médica
Médico de Cabecera:
Afiliación Hospitalaria
Número de Teléfono
Medicamentos - Línea 1
Medicamentos - Línea 2
Alergias: Si / No
Lista de Alergias
Requiere el uso de oxígeno: Si / No
Si es así, cuantos litros
Problemas médicos graves o potencialmente mortales
Miscellaneous
¿Responde la persona cuando se le llama por su nombre?
¿Se ha escapada o salido de la casa o se ha reportado como desaparecido?
¿Si es así, donde lo encontraron?
¿La persona esta atraída por el agua?
¿Si es así, sabe nadar?
¿Tiene la persona alguna atracción por un lugar específico?
¿Conoce la persona el área y el tráfico vehicular?
¿Cómo responde la persona al ser tocada?
¿Tienen miedo del personal de emergencia?
¿Se provoca a la persona, con ruidos fuertes, luces intermitentes, etc.?
Cualquier otra información relevante (Información tal como juguetes favoritos, intereses específicos, etc.:
Sube la foto aquí - Asegúrate de que la foto muestre claramente la cara de los solicitantes
*
Al completar el registro correspondiente, los residentes y sus padres / guardianes dan su consentimiento para que esta información se agregue a la base de datos de búsqueda del Departamento de Policía de Wheeling. La información proporcionada estará disponible a los policías, paramédicos y bomberos que respondan a un hogar o lugar dentro de la jurisdicción de Wheeling que involucre a un participante registrado. Esto ayudará con los esfuerzos para brindar respuestas apropiadas, efectivas y seguras. Esta información es voluntaria y se puede revocar en cualquier momento. Esto será confidencial y se utilizará solo en caso de que se necesite asistencia. Es la responsabilidad del cuidador principal de actualizar cualquier cambio en la información.
Comuníquese con el sargento. Giltner o con el Ofc. Kim si tiene preguntas relacionadas con el programa al 847-459-2632.
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