2. 
6. Solicitud de "Regreso Seguro a Casa" del Departmento de Policia de Wheeling
8. Información de la persona con Discapacidad
10. Nombre
11. Apodo
13. Fecha de Nacimiento
14. Sexo
15. Raza
17. Color de Ojos
18. Altura
19. Pelo
20. Color de Pelo
22. Descripción Física (Cicatrices, Marcas, Tatuajes, Lentes)
24. Descripción Física (Cicatrices, Marcas, Tatuajes, Lentes) Linea 2
26. Diagnostico - Linea 1
28. Diagnostico - Linea 2
30. Diagnostico - Linea 3
32. Verbal / No Verbal
33. Idioma (s) que Habla
35. Método de Comunicación
37. Dirección
39. Teléfono de Casa
40. Teléfono Móvil:
42. Nombre del Padre, Guardián, Cuidador
44. Nombre:
45. Relación
47. Dirección
49. Teléfono de Casa
50. Teléfono Móvil:
52. Correo Electrónico
54. Nombre de Otros Miembros de la Familia o Cuidadores
56. 1. Nombre
57. Relación
59. Teléfono de Casa
60. Teléfono Móvil
62. 2. Nombre
63. Relación
65. Teléfono de Casa
66. Teléfono Móvil
68. 3. Nombre
69. Relación
71. Teléfono de Casa
72. Teléfono Móvil
74. 4. Nombre
75. Relación
77. Teléfono de Casa
78. Teléfono Móvil
80. ** Favor de numerar el miembro adicional de la familia en orden de preferencia de contacto. **
82. Información Médica
84. Médico de Cabecera:
86. Afiliación Hospitalaria
87. Número de Teléfono
89. Medicamentos - Línea 1
91. Medicamentos - Línea 2
93. Alergias: Si / No
94. Lista de Alergias
96. Requiere el uso de oxígeno: Si / No
97. Si es así, cuantos litros
99. Problemas médicos graves o potencialmente mortales
103. Miscellaneous
105. ¿Responde la persona cuando se le llama por su nombre?
107. ¿Se ha escapada o salido de la casa o se ha reportado como desaparecido?
108. ¿Si es así, donde lo encontraron?
110. ¿La persona esta atraída por el agua?
111. ¿Si es así, sabe nadar?
113. ¿Tiene la persona alguna atracción por un lugar específico?
115. ¿Conoce la persona el área y el tráfico vehicular?
117. ¿Cómo responde la persona al ser tocada?
119. ¿Tienen miedo del personal de emergencia?
121. ¿Se provoca a la persona, con ruidos fuertes, luces intermitentes, etc.?
123. Cualquier otra información relevante (Información tal como juguetes favoritos, intereses específicos, etc.:
125. Sube la foto aquí - Asegúrate de que la foto muestre claramente la cara de los solicitantes*
129. Al completar el registro correspondiente, los residentes y sus padres / guardianes dan su consentimiento para que esta información se agregue a la base de datos de búsqueda del Departamento de Policía de Wheeling. La información proporcionada estará disponible a los policías, paramédicos y bomberos que respondan a un hogar o lugar dentro de la jurisdicción de Wheeling que involucre a un participante registrado. Esto ayudará con los esfuerzos para brindar respuestas apropiadas, efectivas y seguras. Esta información es voluntaria y se puede revocar en cualquier momento. Esto será confidencial y se utilizará solo en caso de que se necesite asistencia. Es la responsabilidad del cuidador principal de actualizar cualquier cambio en la información.
131. Comuníquese con el sargento. Giltner o con el Ofc. Kim si tiene preguntas relacionadas con el programa al 847-459-2632.
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